Failure Modes and Effects Analysis in the Health Services and a Practice Example

Despite all of the preventative measures in the health sector, the expected
levels in errors are not being prevented. Therefore, as a result of previous
studies, some methods have been developed to eliminate possible
negative outcomes. One of these methods used for reaching the root
cause of errors was “Failure Modes and Effects Analysis” which is carried
out in nine stages, while the field of health often benefits from a “Process
Failure Mode and Effects Analysis”. In this study, “a patient fall during
the transfer to the operating room” is given as an example and is discussed
and analyzed. This example was chosen because the occurrence rate of
patient falls during transfer is 35%. As a result, applying the “Failure
Mode and Effects Analysis” in health care can reveal the formation of
errors that may occur and the necessary measures that must be taken
to avoid them. The aim of this article is to define what failure mode and
effects analysis is, to explain its designation and importance in healthcare,
and to share an example in practice.

Sağlık Hizmetlerinde Hata Türleri Etki Analizi ve Bir Uygulama Örneği

Sağlık sektöründe alınan tüm önlemlere rağmen, hatalar istenilen
düzeyde önlenememektedir. Bu nedenle yapılan çalışmalar sonucunda,
gelişebilecek olumsuzlukları önceden belirleyerek ortadan kaldırmak
üzere bazı yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerden birisi de hataların
kök nedenine ulaşmada kullanılan “Hata Türleri Etki Analizi”dir. Bu
analiz, dokuz aşamada gerçekleştirilmekte ve sağlık alanında sıklıkla
“Süreç Hata Türleri Etki Analizi”nden yararlanılmaktadır. Bu çalışmada
örnek olarak “Ameliyathaneye Alınan Hastanın Transferi Sırasında
Düşmesi”ne ilişkin süreçler ele alınmış ve incelenmiştir. Hasta
düşmelerinin %35’inin hastanın transferi sırasında meydana gelmesi
nedeniyle bu örnek ele alınmıştır. Sonuç olarak sağlık hizmetlerinde
“Hata Türleri Etki Analizi” yönteminin uygulanması ile hataların
oluşumu öngörülebilecek ve hatalar oluşmadan gerekli önlemler
alınabilecektir. Bu makalede, hata türleri etki analizinin tanımlanması,
sağlık alanındaki öneminin açıklanması, sınıflandırılması ve bir
uygulama örneğinin paylaşılması amaçlanmıştır.